【2011/6/9 ファイバ変形事故】
イエローインサートファイバ(B550T)をステンレス製トレイに載せてオートクレーブ滅菌を行ったところ、
下写真のようにファイバジャケットが熱変形し、トレイに溶着する事故が発生しました。
原因はステンレストレイが熱伝導などによりオートクレーブの設定温度を大きく上回る温度に過熱し、
トレイと接触していたファイバの一部が熱変形したためと思われます。
オートクレーブ使用時はそのアクセサリがオートクレーブに対応しているかどうかをご確認の上、滅菌袋またはドレープに包んだ状態で滅菌してください。